ข้อกำหนด 10 ประการ ของการวิเคราะห์รากสาเหตุ

ในกระบวนการปฏิบัติการแก้ไข (Corrective Action : C/A) ให้ความสำคัญกับการวิเคราะห์หารากสาเหตุของปัญหา โดยนิยมใช้เครื่องมือ Why – Why Analysis ด้วยเทคนิค 5 Why & 3G มาประกอบการวิเคราะห์ หรือเรียกว่าเทคนิคการถามทำไม 5 ครั้ง และการทำความเข้าใจกับสภาวะที่ทำให้เกิดปัญหาด้วยหลักการ 3 จริง ได้แก่ 1) Genba คือ สถานที่ที่เป็นจุดเริ่มต้นของการเกิดปัญหาหรือสถาที่เกิดเหตุจริง (สถานที่จริง) 2) Genbutsu คือ อุปกรณ์หรือสิ่งที่จับต้องได้ที่เป็นจุดเริ่มต้นของปัญหา (ของจริง) และ 3) Genjitsu คือ สภาพการณ์จริงที่ปรากฏ ไม่ต้องการการพิสูจน์อีก (เหตุการณ์จริง) ซึ่งการวิเคราะห์ต้องการค้นหาสาเหตุรากเหง้า (Root Cause) และนำไปสู่มาตรการป้องกันการเกิดซ้ำของปัญหา เพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์ดังกล่าวจำเป็นต้องมีข้อกำหนดของการวิเคราะห์สาเหตุของปัญหา

ข้อกำหนด 10 ประการของการวิเคราะห์หารากสาเหตุของปัญหา

1) ต้องระบุปัญหา (สาเหตุ) ในแต่ละระดับให้ชัดเจน (Specify) ผลที่เกิดขึ้น (Effect) มาจากสาเหตุ (Cause) โดยที่ตัวสาเหตุยังเป็นผลที่เกิดขึ้นในตัวมันเองด้วย เช่น หาสิ่งของไม่เจอ (Effect) มาจากสาเหตุคือไม่มีแสงสว่าง (Cause) การไม่มีแสงสว่าง (Effect) มาจากสาเหตุคือหลอดไฟเสีย (Cause) เป็นต้น ซึ่งการไม่มีแสงสว่างเป็นทั้งสาเหตุและผลที่เกิดขึ้นในตัวมันเอง แต่ไม่ว่าจะเป็นสาเหตุหรือผลที่เกิดขึ้น ทั้งหมดล้วนเป็นปัญหาทั้งสิ้น ดังนั้นในแต่ละระดับของการวิเคราะห์ด้วยเทคนิค 5 Why ผู้วิเคราะห์จำเป็นต้องระบุปัญหาให้ชัดเจน เช่น ทำไมเบรกถึงเสื่อมสภาพ (Effect)? เพราะเกิดจากคนขับรถไม่ทราบถึงการเสื่อมสภาพของเบรกขณะตรวจสอบเบรก (Cause) ทำไมคนขับรถจึงไม่ทราบถึงการเสื่อมสภาพของเบรกขณะตรวจสอบเบรก (Effect)? เพราะคนขับรถไม่มีความรู้ในการตรวจสอบการเสื่อมสภาพของเบรก (Root Cause) - การวิเคราะห์ลักษณะนี้มีการระบุปัญหาได้อย่างชัดเจน

2) หลีกเลี่ยงปัญหา (สาเหตุ) ที่เป็นนามธรรม (Abstract Cause) สืบเนื่องจากข้อหนึ่ง ผู้วิเคราะห์ไม่ควรกำหนดปัญหาในลักษณะนามธรรม เช่น ประสิทธิภาพตกต่ำ วัตถุดิบเสีย สินค้าไม่ได้คุณภาพ ระบบช่วงล่างไม่ดี เป็นต้น เนื่องจากการวิเคราะห์ดังกล่าวไม่สามารถระบุได้ว่าประสิทธิภาพตกต่ำอย่างไร สินค้าคุณภาพไม่ดีตรงไหน ดังนั้นการกำหนดมาตรการแก้ปัญหาจะไม่สามารถกำหนดได้อย่างชัดเจน

3) การวิเคราะห์ปัญหา (สาเหตุ) ต้องพิจารณาพฤติกรรมที่เกิดขึ้นจริง (3G) พฤติกรรมที่เกิดขึ้นจริงใช้หลักการพิจารณาแบบ 3G ตามที่ได้กล่าวข้างต้น (ไปดูสถานที่จริง อุปกรณ์จริงที่เป็นจุดเริ่มต้นของปัญหา และเหตุการณ์จริง) เนื่องจากการวิเคราะห์ต้องการค้นหารากสาเหตุของปัญหา ถ้ากำหนดรากของสาเหตุผิดพลาด การกำหนดวิธีการแก้ปัญหาย่อมผิดพลาดไปด้วย

“การวิเคราะห์พฤติกรรมที่เกิดขึ้นจริงด้วยหลักการ 3G เป็นการป้องกันการมโนหรือคิดไปเองของผู้วิเคราะห์ปัญหา”

4) ระมัดระวังปัญหา (สาเหตุ) ที่ไม่สมเหตุสมผล (Artificial Cause) ขณะทำการวิเคราะห์ต้องคำนึงถึงความสมเหตุสมผลของรากสาเหตุด้วย (Root Cause) แม้ว่าผู้วิเคราะห์อาจพบว่ารากสาเหตุดูมีเหตุมีผล แต่เมื่อนำรากสาเหตุดังกล่าวไปกำหนดมาตรการแก้ปัญหา อาจขัดแย้งความเป็นจริงได้ เช่น ปัญหาคือรถบรรทุกของโรงงานเกิดอุบัติพลิกคว่ำช่วงทางโค้งแห่งหนึ่งค่อนข้างบ่อย ถ้าวิเคราะห์แล้วพบว่ารถบรรทุกใช้งานบ่อยเป็นรากสาเหตุ ซึ่งพิจารณาแล้วมีความเป็นจริงอยู่ทีเดียว ผู้วิเคราะห์จึงกำหนดมาตรการแก้ปัญหาให้รถบรรทุกใช้งานเหมาะสมด้วยการเพิ่มจำนวนรถบรรทุก หรือลดจำนวนรอบที่วิ่งลง แม้ว่าลดปัญหาการเกิดอุบัติเหตุได้ แต่การเพิ่มจำนวนรถอาจไม่ง่ายอย่างที่คิด (มองในมิติค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นด้วยการวิเคราะห์แบบง่าย ๆ) หรือลดจำนวนรอบวิ่งลงด้วยการผลิตให้น้อยลง เชื่อว่าผู้บริหารคงไม่ยินดีและมองว่าไร้สาระอย่างแน่นอน ดังนั้นผู้วิเคราะห์ต้องระวังรากสาเหตุที่ไม่สมเหตุสมผลด้วยขณะวิเคราะห์ และควรพิจารณาในรากสาเหตุอื่น ๆ ที่นำไปกำหนดมาตรการแก้ปัญหาได้จริง

5) ต้องพิจารณาปัญหา (สาเหตุ) ให้รอบด้าน สืบเนื่องจากข้อสี่ การพิจารณาให้รอบด้านเป็นการคิดถึงสาเหตุอื่น ๆ ที่ทำให้รถบรรทุกพลิกคว่ำ ในกรณีข้างต้น “ถ้ารถบรรทุกวิ่งไม่บ่อย อุบัติเหตุจะไม่เกิดขึ้นหรือ” เมื่อพิจารณาแล้วพบว่าอาจพบว่ามีสาเหตุอื่น ๆ อีกที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ เช่น เบรกเสื่อมสภาพหรือถนนลื่น เป็นต้น ดังนั้นจึงต้องพิจารณาให้รอบด้านว่าสาเหตุต่าง ๆ ได้ถูกกำหนดครบถ้วนหรือยัง

6) หลีกเลี่ยงปัญหา (สาเหตุ) จากสภาพจิตใจ (Emotional Cause) โดยปกติแล้วจะไม่นำความรู้สึกหรืออารมณ์ของคนมากำหนดเป็นรากสาเหตุ เช่น หงุดหงิด ลืม หรือใจลอย เป็นต้น เนื่องจากไม่สามารถกำหนดมาตรการแก้ปัญหาให้ผู้ปฏิบัติงานไม่หงุดหงิด ไม่ลืม หรือไม่ใจลอยได้ ดังนั้นผู้วิเคราะห์ต้องหลีกเลี่ยงสาเหตุจากสภาพจิตใจ แต่ถ้าต้องการแก้ปัญหาดังกล่าว อาจนำแนวคิดการป้องกันความพลั้งเผลอของมนุษย์มาช่วยวิเคราะห์ระบบแทน (Poka Yoke - โปกะ โยเกะ)

7) ไม่ใช้มาตรการแก้ปัญหาและความต้องการของลูกค้ามากำหนดเป็นสาเหตุ ในประเด็นไม่ใช้มาตรการแก้ปัญหามากำหนดสาเหตุ เช่น ไม่ควรกำหนดว่าขาดการฝึกอบรม แต่ควรกำหนดว่าขาดความรู้ หรือไม่ควรกำหนดว่าขาดการซ่อมบำรุง แต่ควรกำหนดว่าไม่ทราบถึงการเสื่อมสภาพของอุปกรณ์ เป็นต้น ในประเด็นไม่ใช้ความต้องการลูกค้ามากำหนดสาเหตุ เช่น ไม่ควรกำหนดว่าลูกค้าสั่งงานกะทันหัน แต่ควรกำหนดว่าไม่ทราบความต้องการของลูกค้า หรือไม่ควรกำหนดว่าลูกค้าขาดความรู้ แต่ควรกำหนดว่าไม่ทราบข้อจำกัดของลูกค้า เป็นต้น

8) ต้องตรวจสอบความสมบูรณ์ด้วยหลักตรรกวิทยาและเทคนิค MECE หลังจากวิเคราะห์รากสาเหตุเรียบร้อยแล้ว ผู้วิเคราะห์จะต้องยืนยันความถูกต้องด้วยหลักการเหตุและผล (Logic) และพิจารณาตรวจสอบปัจจัยทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง ไม่ให้ตกหล่นและไม่ให้ซ้ำซ้อนกัน (MECE Technique) การยืนยันความถูกต้องเป็นการทบทวนความเป็นเหตุเป็นผลที่สอดรับกันอย่างต่อเนื่อง แสดงถึง Cause และ Effect ที่สัมพันธ์กันตั้งแต่รากสาเหตุจนไปถึงอาการหรือผลที่เกิดขึ้นในลำดับสุดท้าย และยังเป็นการแสดงถึงความกลมกล่อมของการวิเคราะห์ด้วย 5 Why Technique อีกด้วย สุดท้ายแล้วผู้วิเคราะห์ต้องตรวจสอบในภาพรวมว่าปัจจัยหรือสาเหตุต่าง ๆ ที่รวบรวมมามีอะไรที่ยังตกหล่นหรือไม่ และมีสาเหตุที่ซ้ำซ้อนกันในแต่ละกิ่งสาเหตุที่วิเคราะห์หรือไม่ เพื่อป้องกันการกำหนดมาตรการแก้ปัญหาได้ไม่ครบถ้วน และการกำหนดมาตรการแก้ปัญหาซ้ำซ้อน

“การตรวจสอบความสมบูรณ์ด้วยหลักการเหตุและผล (Logic) สะท้อนให้เห็นถึงคุณภาพการวิเคราะห์ความสอดคล้องระหว่างสาเหตุและผลที่เกิดขึ้น”

9) พิจารณาว่าสาเหตุใดควรเป็นรากสาเหตุสุดท้าย บางครั้งผู้วิเคราะห์มีความตั้งใจกับการถามทำไม 5 ครั้ง เป็นอย่างมาก เมื่อถามไปเรื่อย ๆ อาจจะได้รากสาเหตุที่ดูเหมือนมีความสอดคล้องและสมเหตุสมผล แต่ในความเป็นจริงรากสาเหตุนั้นเริ่มห่างออกจากปัญหาตั้งต้น (หัวปลา) หรือเรียกว่า “ออกทะเล!!!”

• ตัวอย่างที่ 1)  ทำไมกระบอกสูบทำงานไม่เต็มกำลัง (Effect)? เพราะลมรั่วในชุดอุปกรณ์จ่ายลม (Cause) ทำไมลมรั่วในชุดอุปกรณ์จ่ายลม (Effect)? เพราะใช้งานกระบอกสูบมากเกินไป (Cause) ทำไมใช้งานกระบอกสูบมากเกินไป (Effect)? เพราะปริมาณการผลิตมาก (Cause) ทำไมปริมาณการผลิตมาก (Effect)? เพราะพนักงานขายสินค้าเก่ง (Cause) ลักษณะแบบนี้เรียกว่าออกทะเลด้วยสาเหตุที่ไม่สมเหตุผล (ข้อ 4) ซึ่งถ้าวิเคราะห์ออกมาลักษณะนี้จะกำหนดมาตรการแก้ปัญหาโดยการให้พนักงานขายสินค้าให้น้อยลง ดังนั้นในกรณีนี้รากสาเหตุสุดท้ายควรกำหนดที่ “ลมรั่วในชุดอุปกรณ์จ่ายลม” และนำมากำหนดมาตรการป้องกันไม่ให้เกิดปัญหาลมรั่วในชุดอุปกรณ์จ่ายลมซ้ำอีก
  
• ตัวอย่างที่ 2) ทำไมกระบอกสูบทำงานไม่เต็มกำลัง (Effect)? เพราะลมรั่วในชุดอุปกรณ์จ่ายลม (Cause) ทำไมลมรั่วในชุดอุปกรณ์จ่ายลม (Effect)? เพราะพนักงานลืมตรวจสอบ (Cause) ทำไมพนักงานลืมตรวจสอบ (Effect)? เพราะพนักงานมีปัญหาครอบครัว (Cause) ทำไมพนักงานมีปัญหาครอบครัว (Effect)? เพราะพนักงานเจ้าชู้ (Cause) ลักษณะแบบนี้เรียกว่าออกทะเลด้วยสาเหตุจากสภาพจิตใจ (ข้อ 6) ) ซึ่งถ้าวิเคราะห์ออกมาลักษณะนี้จะกำหนดมาตรการแก้ปัญหาโดยการอบรมบ่มนิสัยให้พนักงานเลิกเจ้าชู้ ดังนั้นรากสุดท้ายต้องพิจารณาให้รอบคอบ ระมัดระวังอย่าให้ออกทะเลด้วยข้อกำหนดต่าง ๆ ที่อธิบายก่อนหน้านี้

10) คำนึงถึงเป้าหมายสำคัญของการวิเคราะห์ การวิเคราะห์ด้วยการถามทำไมไปเรื่อย ๆ จนกว่าจะพบปัจจัยหรือรากสาเหตุของปัญหานั้น สิ่งที่ต้องคำนึงอยู่เสมอคือ รากสาเหตุที่เจอต้องนำไปสู่ “การแก้ปัญหาและป้องกันไม่ให้ปัญหานั้นเกิดซ้ำขึ้นอีก” หรือเรียกกว่าการปฏิบัติการแก้ไขนั่นเอง (Corrective Action : C/A) เช่น พนักงานลื่นล้มเพราะมีน้ำมันหกลงพื้น กำหมดมาตรการโดยให้แม่บ้านเช็ดทำความสะอาด (Correction) แต่ไม่ได้เกิดการป้องกันปัญหาน้ำมันหกลงพื้นซ้ำ ดังนั้นควรถามทำไมอีก ทำไมน้ำมันหกลงพื้น (Effect)? เพราะน้ำมันรั่วจากการขึ้นรูปวัตถุดิบด้วยชุดกระบอกไฮโดรลิค (Cause) ทำไมน้ำมันรั่วจากการขึ้นรูปวัตถุดิบด้วยชุดกระบอกไฮโดรลิค (Effect)? เพราะแผ่นปะเก็นในชุดกระบอกไฮโดรลิครั่วและเสื่อมสภาพเร็วกว่ากำหนด (Cause) ทำไมแผ่นปะเก็นในชุดกระบอกไฮโดรลิครั่วและเสื่อมสภาพเร็วกว่ากำหนด (Effect)? เพราะใช้ปะเก็นผิดประเภท (Cause) ดังนั้นกำหนดมาตรการใช้แผ่นปะเก็นให้ถูกต้องตามมาตรฐานจะเป็นการป้องกันปัญหา หรือเรียกกว่าการปฏิบัติการแก้ไขนั่นเอง (Corrective Action : C/A)

โดยสรุปการวิเคราะห์หารากสาเหตุไม่ใช่เรื่องง่าย ๆ ที่สักแต่ว่าถามทำไมไปเรื่อย ๆ แต่ก็ไม่ใช่เรื่องยากจนเกินไป ผู้วิเคราะห์จำเป็นต้องมีความละเอียดรอบคอบ มองรอบด้าน เข้าใจสภาพหน้างานที่เกิดขึ้น ศึกษาข้อกำหนด 10 ประการ นำไปประยุกต์ใช้ด้วยตนเองจนเกิดความชำนาญ แต่อย่าลืมว่าเมื่อวิเคราะห์จนได้รากสาเหตุแล้ว ต้องตามมาด้วยมาตรการที่ป้องกันการเกิดซ้ำของปัญหาด้วย